المملكة العربية السعودية  
وزارة التربية و التعليم  
الإدارة العامة للتربية والتعليم بمنطقة الرقم :
مدرسة التاريخ :
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
(( تحويل للوحدة الصحية ))
 
الاسم الأول اسم الأب اسم الجد اسم العائلة الجنسية
الصف :

عنوان السكن :

 
المكرم مدير الوحدة الصحية :

المحترم

السلام عليكم و رحمة الله و بركاته ... و بعد

نحيل إليكم الطالب الموضحة بياناته أعلاه ... و نأمل منكم إجراء الكشف الطبي عليه و موافاتنا بنتيجة الكشف ...

و لكم فائق تقديرنا و احترامنا ،،،

الختم الرسمي مدير المدرسة